Różnica między HMO a PPO

popularne porównania

Kluczowa różnica: HMO ma sztywny plan, który obejmuje wybór lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który zajmie się medycznymi potrzebami ubezpieczonego. PPO ma bardziej elastyczny plan, który pozwala pacjentom odwiedzać lekarzy, którzy nie są w swojej sieci, po obniżonej cenie.

W krajach, w których wydatki na rachunki medyczne są przez dach, dla wielu osób najlepiej jest wybrać ubezpieczenie medyczne. To ubezpieczenie medyczne pozwala ludziom konsultować się z lekarzami podczas choroby i nie muszą ponosić pełnych kosztów wysokich rachunków medycznych. Ze względu na wysokie koszty opieki medycznej w tych krajach wielu pracodawców zobowiązało się do oferowania swoim pracownikom ubezpieczenia medycznego. Istnieje wiele różnych rodzajów planów ubezpieczeniowych, które są dostępne, a każda z nich jest bardziej skomplikowana niż druga. Organizacja utrzymania zdrowia (HMO) i preferowana organizacja dostawcy (PPO) to dwa popularne plany dostępne w ramach programu Medicare w Stanach Zjednoczonych.

Organizacja utrzymania zdrowia (HMO) to plan ubezpieczeń zdrowotnych oferowany przez firmy ubezpieczeniowe w Stanach Zjednoczonych. Plan HMO ma sztywną strukturę, w której pacjent pod planem musi wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), który będzie odpowiedzialny za mapowanie i przedstawianie całej opieki medycznej pacjenta. Incase, pacjent chce zobaczyć specjalistę, będą wymagać skierowania z ich PCP. HMO jest uważane za bardziej restrykcyjne, jeśli chodzi o opiekę medyczną, ponieważ pacjent może wybrać tylko z wybranej listy dostawców usług medycznych, którzy są częścią sieci organizacji i są z nimi kontraktowani.

HMO jest dość tanie i wymaga comiesięcznego współpłacenia i nie ma żadnych rocznych odliczeń ani formularzy roszczeniowych. Jeśli jednak pacjent chce skierować się do konkretnego lekarza lub specjalisty, firma ubezpieczeniowa nie dostarczyłaby żadnych świadczeń. Pacjent byłby odpowiedzialny za pełną zapłatę lekarza lub świadczonej usługi. Lekarze zakontraktowani w HMO są opłacani corocznie z góry, gdzie otrzymywali pieniądze bez względu na to, czy traktują pacjenta, czy nie. Z tego powodu lekarze zakontraktowani w planie HMO byli krytykowani za brak zapewnienia właściwej opieki medycznej swoim pacjentom.

Preferowana organizacja dostawcy (PPO) to plan ubezpieczenia zdrowotnego, który jest alternatywą dla HMO oferowanej przez firmy ubezpieczeniowe w Stanach Zjednoczonych. Plan PPO ma bardziej elastyczną strukturę, w której pacjent objęty planem może odnosić się do dowolnego lekarza w dowolnym sąsiedztwie, którego pragnie w sieci. Pacjent ma możliwość wyboru i odwiedzenia lekarzy i specjalistów, a także zmiany lekarzy, jeśli nie są szczęśliwi. Pacjenci objęci planem PPO mogą również odwiedzić lekarzy, którzy nie są częścią sieci i będą musieli zapłacić tylko za część swojej wizyty. Reszta byłaby pokryta przez organizację.

PPO są nieco drogie, ale zapewniają większą elastyczność w wyborze lekarzy. Jeśli dana osoba zdecyduje się na wizytę u lekarza, który nie jest objęty umową w ramach sieci organizacji, osoba ta musiałaby początkowo zapłacić całą kwotę, ale może później wypełnić formularz roszczenia i poprosić o procent zwrotu na rachunku od firmy ubezpieczeniowej . Lekarze zakontraktowani w ramach planu PPO otrzymują pieniądze na zasadzie pay-per-visit, co oznacza, że tyle razy, ile pacjent odwiedza lekarza, lekarz może żądać pieniędzy od organizacji. Ten plan spotkał się z krytyką, gdy wielu lekarzy prosiło pacjentów, aby przyszli na niepotrzebne badania, aby uzyskać więcej pieniędzy od firm.

Istnieje sporo różnic między planami HMO i PPO. Podczas gdy HMO ogranicza pacjenta tylko do lekarzy, których mają w swojej sieci, PPO pozwala pacjentom korzystać z lekarzy, którzy nie są w ich sieci. HMO wymaga od pacjenta pokrycia wszelkich kosztów, które nie są objęte jego planem, takich jak wizyty u lekarzy, które nie są w ich sieci, specjalistów, leków, itp. PPO oferuje procent pieniędzy w refundacji, jeśli ubezpieczony korzysta z usług nieobjętych zgodnie z planem. HMO są tańsze, podczas gdy PPO są stosunkowo drogie.

	HMO	PPO
Oznacza	Organizacja utrzymania zdrowia	Preferowana organizacja dostawcy
Definicja	HMO tworzy i utrzymuje sieć pacjentów i lekarzy. HMO organizuje zarządzaną opiekę na zasadzie przedpłaty.	PPO tworzy sieć pacjentów i lekarzy. PPO pozwala pacjentowi na wizytę dowolnego lekarza lub specjalisty w sieci za darmo, natomiast wizyty u lekarza poza siecią zostaną częściowo opłacone przez firmę.
Jak to działa	Zgodnie z planem HMO pacjent będzie musiał wybrać lekarza opieki osobistej, który będzie odpowiedzialny za opiekę nad wszystkimi potrzebami medycznymi pacjenta. On / ona wyda skierowania dla pacjenta, który zgłosi się do specjalisty lub wymagane są specjalne testy.	W ramach sieci PPO pacjent może odwiedzić dowolnego lekarza lub lekarza, który jest objęty planem bez żadnych kosztów. Pacjent ma również swobodę odwiedzania lekarzy, którzy nie są w sieci i musieliby ponieść część kosztów, reszta zostanie objęta planem.
Sieć	Utrzymuje się sztywna sieć lekarzy, pacjentów, specjalistów i ośrodków badawczych.	Utworzono sieć lekarzy, specjalistów i ośrodków egzaminacyjnych, ale pacjenci mogą swobodnie odwiedzać inne osoby spoza sieci.
Lekarz pierwszego kontaktu (PCP)	HMO wymaga lekarza podstawowej opieki medycznej, który zajmowałby się wszystkimi potrzebami medycznymi w zakresie opieki nad pacjentem.	PPO nie wymaga lekarza pierwszego kontaktu. Pacjent ma swobodę wyboru dowolnego lekarza w sieci lub poza nią.
Specjalista	Pacjent wymagałby skierowania od PCP wizyty u specjalisty, który jest w sieci.	Pacjent nie wymaga skierowania i może odwiedzić dowolnego lekarza / specjalistę, którego pragnie.
Roszczenia ubezpieczeniowe	Dostawcy, a nie pacjenci, będą musieli złożyć wniosek do firmy ubezpieczeniowej o zwrot kosztów.	Jeśli pacjent odwiedza dostawcę z sieci, to nie. Jeśli jednak pacjent odwiedzi lekarza spoza sieci, będzie musiał zapłacić pełny rachunek, a następnie złożyć wniosek do firmy, aby uzyskać częściowy zwrot kosztów.
Płatność (sieć wewnętrzna)	Pacjent musiałby jedynie płacić współpłatności i niektóre procedury lub recepty, które nie są objęte planem.	Pacjent byłby odpowiedzialny jedynie za współpłacenie lub roczne potrącenie z tytułu usług.
Płatność (usługi poza siecią)	Pacjent byłby w pełni odpowiedzialny za płacących lekarzy, którzy nie są w sieci.	Pacjent byłby tylko częściowo odpowiedzialny za opłacenie lekarza lub usługi nie w ramach sieci.
Recepty	W większości przypadków leki na receptę są objęte planami HMO. Jednak niektóre plany mogą nie zawierać recept lub niektórych rodzajów recept.	W większości przypadków recepty są objęte planem PPO. Znowu zasięg różni się w zależności od planu wybranego przez pacjenta.
Zwroty	Zwroty nie są dostępne dla pacjentów objętych planem.	Zwroty są dostępne dla pacjentów, którzy nie korzystają z usług sieciowych.
Problemy medyczne objęte	Głównie podstawowa opieka medyczna i opieka profilaktyczna, taka jak wizyta w biurze, szczepienia, badania kontrolne oraz fizyczne.	Głównie podstawowa opieka medyczna i opieka profilaktyczna, taka jak wizyty w biurze, szczepienia, badania kontrolne, fizyczne i specjalistyczne.
Awaryjne leczenie	HMO nie są do tego przystosowane, ponieważ mają zdefiniowaną procedurę leczenia w nagłych wypadkach poza obszarem objętym zasięgiem.	Objęte są również zabiegi ratunkowe.
Elastyczność	Bardziej sztywny i restrykcyjny z planami i lekarzami.	Bardziej elastyczny dzięki planom i opiece medycznej.
Koszt	Taniej	Nieco droższe
Lekarz / lekarz plan płatności	Lekarze / lekarze są wypłacani corocznie, niezależnie od tego, czy pacjent korzysta z usługi czy nie.	Lekarze / Lekarze są opłacani za każdą wizytę. Tak więc pacjenci muszą odwiedzić lekarza.
Klientela	Duże i małe korporacje	Duża klientela detaliczna
Niedogodności	Lekarze w ramach tego planu mogą stać się nieostrożni w stosunku do swoich pacjentów, ponieważ otrzymują wypłatę w obie strony.	Lekarze w ramach tego planu mogą wymagać od pacjenta wielokrotnych wizyt w celu przeprowadzenia testów, aby uzyskać więcej pieniędzy od firmy ubezpieczeniowej.